Добавить в Избранное
Русский язык English language

Заявление

Год ЗНО
Номер сертификата ЗНО
PIN сертификата ЗНО
Серия аттестата
Номер аттестата

 

ДОПУСКАЄТЬСЯ ДО КОНКУРСУ
Голова приймальної комісії

Протокол №
від «»  2017р.



абітурієнта                                                              
прізвище, ім'я та по батькові

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі у конкурсному відборі на ________________________________________форму навчання,
денну/заочну/вечірню

факультету ___________________________________________


за програмою підготовки______ _____________    ________________
бакалавр/спеціаліст/магістр шифр та назва напряму (спеціальності)


_________________________________________________________________________
назва напряму (спеціальності)


Про себе повідомляю



Закінчив(ла) р.
рік закінчення, назва навчального закладу

Відзнака за навчання:   немає -      є -


Результати ЗНО: 1-й ( ) - / , 2-й ( ) - / ,

результатрік результатрік

3-й; ( ) - / ,            Середній бал атестату/диплому

результатрік



Підстава для поза конкурсного зарахування:   немає - є -

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр):   немає - є -       не отримую - отримую -


Громадянство України: є - немає -          Стать: чоловіча - жіноча -


Дата і місце народження




Адреса постійного проживання: індекс          область          район

місто/село __________     вулиця

будинок    квартира    дом., моб. телефон

На час навчання поселення в гуртожиток:           потребую -           не потребую -



Про себе додатково повідомляю:



     Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу поза конкурсом.
     Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.
     Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній державній електронній базі освіти.
     З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму ознайомлений(на).

 

""   2017 р.                                                                                   Підпис _______________________________

Реєстрація абітурієнта у приймальній комісії

Додаткова інформація

Радіо
Телебачення
Плакат у метро
Газета
Internet
Листівка Юр.Академію
Довідник абітурієнта:'День відкритих дверей' у місті
Ваш варіант:

Дані документа про освіту






Інформація про членів сім'ї